一、受理条件

申请人具备以下条件的可申报非定点结算工伤医疗救治费用核算:  

(一)参保单位在规定时限内提出工伤认定，由于工伤认定书做出时已经结束医疗救治的;

(二)参保单位未在规定时限内提出工伤认定，工伤保险行政部门受理了工伤认定申请后，继续产生了工伤医疗(康复)待遇，由于工伤认定做出时已经结束医疗救治的;

(三)因紧急救治，救治医疗机构为非工伤协议定点(非联网)医疗机构的;

(四)异地就医时为非工伤协议定点(非联网)医疗机构的;

(五)涉及第三人责任的工伤医疗待遇。

二、政策依据

《社会保险法》。《工伤保险条例》。《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发(201211号).《社会保险基金先行支付暂行办法》(人力资源和社会保障部令第15号)《河南省工伤保险条例》《河南省工伤职工转诊转院管理暂行办法》(豫劳社工伤[2005)11号)《社会保险基金先行支付暂行办法》(人力资源和社会保障部令第15号)《关于工伤保险基金支付工伤人员住院伙食补助费等有关待遇标准的意见》(豫人社工伤(2012)1号)《关于工伤人员住院伙食补助费等标准执行问题的意见》(豫人社工伤(2012)7号)。《河南省人力资源和社会保障厅关于调整2020年伤残津贴等工伤保险待遇的通知》(豫人社工伤(2020)75号)。

三、受理渠道

线上或线下申报办理。

四、所需资料

(一)旧伤复发、康复、转诊转院、异地居住就医的相应审批表(数据可提取的不再提供);;

(二)完整病历复印件、出院证、诊断证明、医疗费用总清单(门诊医疗费结算需提供:门诊病历、医技检查报告、处方);

(三)医疗费用的原始票据;

(四)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料(该项材料应当通过数据共享获取)。

五、办理流程及层级

本业务为外部事项，申请人须在受理通过后5日内将相关纸质材料送参保地工伤保险医疗待通审核部门;大厅申报的受理岗须在受理后，受理岗5日内将相关纸质材料送参保地工伤保险医疗待遇审核部门。经办岗认为需要补正材料或者不予办理的，应在5日内一次性告知

依次按受理，经办、专家审核、复核、申诉、复核的程序办理。生成《工伤职工医疗费报销单》(附件12-8)。

六、办理要点

(一)首先核实工伤职工所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费;

(二)工伤保险基金支付参保生效日(工伤职工所在用人单位为其办理工伤保险参保登记的受理时间次日)及之后符合《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇。

(三)各项检查治疗应和工伤部位、职业病病情相符;

(四)应符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的规定;

(五)是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定;

(六)工伤保险基金不支付治疗非工伤引发疾病的医疗费用;

(七)票据应符合财务报销的规定;

(八)用人单位应在职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请，用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请，在此期间发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担;

(九)到统筹地区以外就医应经过经办机构审批同意;

(十)工伤职工住院治疗的，经办机构根据统筹地区人民政府规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费。经办机构批准到统筹地区以外就医的，根据统筹地区人民政府规定的交通、食宿费标准，核定交通、食宿费用的票据是否符合财务报销规定。

(更详细的规定参看“工伤职工交通、食宿费、住院伙食补助费的审核”)

(十一)涉及第三人责任的，经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。

七、办理时限:20个工作日。