申请人姓名：                                  申请时间：      年   月   日

特别说明：

    1.本申请表仅用于办理休学。

2.办理休学须经学校审批、教育行政部门确认。因病休学的，必须附县级以上医院诊断证明材料。

3.本申请表在学校和教育行政部门加盖公章后与相关证明材料、居民户口簿户主页学生页一并扫描上传至学籍系统中。

4.学生休学期间不得在校学习，否则，学生在校的安全等一切责任由学校及办理人承担。

5.教育行政部门不定期到学校核查学生休学情况，对办理假休学和允许休学学生在校学习的学校，要严肃处理。

6.学生休学期间停拨教育经费。

7.本纸质申请表由所在学校存档。